Sarcoma de Ewing (Maligno)

Dr. Daniel Rebolledo

Nomenclatura

Família

• sarcoma de Ewing ósseo (células com muito glicogênio citoplasmático)
• tumor de Askin (tumor que acomete a costela)
• sarcoma de Ewing extra-ósseo
• PNET (tumor neuroectodérmico primitivo), descrito por Jaffe em 1984

Definição

Tumor ósseo maligno composto de pequenas células arredondadas azuis. É importante lembrar que o sarcoma de Ewing não é um osteossarcoma, pois ele não cria tecido ósseo, apenas o reduz, podendo, também, criar partes moles, se for da variação PNET.

Tumor maligno de pequenas células redondas, usualmente azuis na histologia idênticas a outras mazelas (por isso não pode ser diagnosticado apenas pela lâmina), tais como:

• linfoma (não possui glicogênio no citoplasma)
• metástase de neuroblastoma
• rabdomiossarcoma alveolar
• sarcoma de pequenas células

Uniforme que não produz osso, apresentando-se, usualmente, como lítico não delineado no raio-x

Possível aumento das partes moles (se é da variação PNET), podendo aparecer o osso afunilado no raio-x devido ao aumento das partes moles, captada na ressonância magnética

Estroma homogêncio com pouca matrix-extracelular

Ausência de fibras de reticulina

Graus variados de diferenciação neural

Obs.: no TEOT, usualmente são cobradas lâminas histológicas do osteossarcoma convencional, sarcoma de Ewing e tumor de células gigantes. Apenas para o TEOT, o teste de MacMannus é o que permite a diferenciação da histologia de pequenas células azuis entre linfoma e sarcoma de Ewing, através de um reagente chamado ácido periódico de Shiff (PAS) cora-se o clicogênio citoplasmático do sarcoma de Ewing, resultando em positivo no teste. Contudo, na realidade, a diferenciação é feita pela marcação da himunohistoquímica, cuja positividade do CD99 e da vimentina, presentes somente no sarcoma de Ewing.

Epidemiologia

Terceiro sarcoma primário do osso (o primeiro é o sarcoma convencional).

3 vezes menos frequente do que osteossarcoma convencional: em torno de 7-8% de todos os tumores ósseos.

Raro em negros e chineses.

Faixa etária: dos 5 aos 20 anos, majoritariamente entre 2 aos 15 anos, diferentemente, do osteossarcoma convencional, que atua entre 10 aos 20 anos mais frequentemente.

Turomes na infância:

• 41% leucemia/linfoma
• 3% rabdomiossarcoma
• 3% osteossarcoma
• 2% tumor de Ewing

Localização:

Deralmente na região diafisária (mais ao meio do osso):

• 25% fêmur
• 11% pelve (associado a um pior prognóstico quando na região intrapélvica, pois desenvolve sintomas mais tardiamente, resultando em um diagnóstico mais tardio)
• 11% tíbia
• 11% úmero

Etiopatogenia

Baseado em translocação genética muito específica: t(11;22)(q24;q12)

Diagnóstico

Clínico:

• Dor
• Aumento de volume
• Sinais flogísticos
• Sintomas constitucionais: pior prognóstico do que o osteossarcoma convencional devido à circulação de interleucinas, produzindo muitas reações inflamatórias
• Fratura patológica: mais frequente do que no osteossarcoma convencional, apresentando, por isso, um raio X mais lítico não delineado
• Se o raio-x apresenta-se em alto grau, devido à imagem lítica não delineada, sem produção de osso e em pacientes com idade entre 2 a 15 anos, pode-se deconfiar do sarcoma de Ewing

Radiológico

• reação periosteal elevando-se lateralmente paralelamente ao osso, caracterizando-se como lamelar (casca de cebola)
• afilamento cortical com um aumento da hipotransparência de partes moles
• discrepância entre o raio-x (apresentando afilamento cortical com aumento das partes moles na hipotransparência) e a ressonância magnética, que deixa evidente o aumento das partes moles)

Laboratório:

• Anemia
• Leucocitose
• VHS
• PCR
• aumento do LDH: pior prognóstico

Anatomopatológico:

• histologia
• imunohistoquímica: CD99 e vimentina positivos
• biologia molecular: verificação genética da translocação de t(11;22)(q24;q12)

Diagnóstico diferencial

Muitas vezes só obtido através da biópsia.

• osteomielite
• osteossarcoma
• grenuloma eosinófilo
• cisto ósseo aneurismático

Tratamento

Quimioterapia

Cirurgia

• Cirurgia preservadora
  • margens adequadas
  • dificuldade das ressecções pélvicas
  • resultados das reconstruções pélvicas
• Cirurgia ablativa: geralmente uma exceção, cabível, usualmente, somente quando há danos no feixe vásculo-nervoso

Radioterapia

• Se a radioterapia tornou o tumor ressecado, usualmente, opera-se
• Desvantagens da radioterapia:
  • recidiva
  • pode provocar sarcoma rádio-induzido
  • distúrbio do crescimento
  • fratura patológica
  • osteonecrose

Obs.: de maneira geral, de 60 a 70% dos pacientes com sarcoma de Ewing sobrevivem.

Plano terapêutico

1. Estadiamento e biópsia
2. QT neu-adjuvante
3. Reestadiamento
4. Controle local
   1. Radiossensibilidade x ressecabilidade
      1. RXT: para tumores irressecáveis
      2. Cirurgia: para tumores ressecáveis
5. QT adjuvante
6. Tratamento das metástases

Drogas do tratamento quimioterápico do sarcoma de Ewing

Prognóstico

Tamanho do tumor

Margens cirúrgicas

Resposta à QT

Metástases (ordem de frequência da metástase):

• pulmonar
• óssea
• medula óssea
• linfonodal é rara

Localização

Específidos do sarcoma de Ewing:

• Idade > 12-15 pior prognóstico
• alto LDH
• sintomas sistêmicos
• outras translocações que não sejam entre os cromossomos 11 e 22

Imagens de sarcoma de Ewing